Hüftkopfnekrose

Die Hüftkopfnekrose gehört zu den schlimmsten Erkrankungen in der Orthopädie und gehört in die Hände eines Hüftspezialisten.
Gerne stellt Ihnen Lumedis diese Informationen zu Verfügung.
Wenn Sie eine persönliche Beratung und Behandlung bei unseren Hüftspezialisten wünschen machen Sie einen Termin bei uns.

Bei einer Hüftkopfnekrose handelt es sich um eine
Erkrankung des Oberschenkelknochens, bei der es zu einem allmählichen Absterben des Oberschenkelkopfes kommt.

Dieser Vorgang wird auch als aseptisch bezeichnet, da vor allem eine
Minderversorgung mit Blut (Ischämie) als Hauptursache angesehen wird und kein infektiöses Geschehen vorliegt.

Durch den Krankheitsprozess

1. entwickeln sich neben dem Abbau der Knochensubstanz des Oberschenkelkopfes,
2. auch eine schmerzhafte Verformung des Hüftgelenks
   und
3. eine damit einhergehende Bewegungseinschränkungen.

Man unterscheidet das Auftreten einer Hüftkopfnekrose beim Erwachsenen und beim Kind (Morbus Perthes). 
Im weiteren Verlauf des Artikel geht es um die Hüftkopfnekrose des Erwachsenen.

Weiterführende Informationen zum Abstreben von Knochengewebe finden Sie unter unserem Artikel "Osteonekrose".

Die Ursachen einer Hüftkopfnekrose sind noch nicht abschließend geklärt, jedoch kann man zwischen einem idiopathischen und einem traumatischen Geschehen unterscheiden.

Beispiele für mögliche Ursachen sind:

• Laterale oder mediale Schenkelhalsfraktur
• Hüftkopftraumata
• Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes, Hyperurikämie, Hyperlipoproteinämie)
• Alkoholismus
• Rauchen 
• Übergewicht
• Behandlung mit hochdosierten Glukokortikoiden (Kortison)
• Systemische Erkrankungen (z.B. Sichelzellanämie, Lupus erythematodes, Morbus Gaucher)
• Bestrahlung oder Chemotherapie

Die Symptome einer Hüftkopfnekrose sind nicht immer eindeutig und können deshalb - auch von guten Orthopäden in der Frühform - leicht übersehen werden.

• Vor allem kommt es jedoch im Laufe der Erkrankung immer wieder zu belastungsabhängigen Schmerzen in der Leiste.
  Diese Schmerzen können ebenfalls bis in das Kniegelenk ausstrahlen, weshalb die Schmerzursache häufig zuerst außerhalb des Hüftgelenks gesucht wird.
• Durch die Schmerzhaftigkeit des Hüftgelenks, aber auch aufgrund von zunehmender Verformung des Oberschenkelkopfes, kommt es zu einer Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk.
  Davon sind vor allem Rotationsbewegungen betroffen.
• In einem fortgeschritteneren Stadium kann es ebenfalls zu einer Beinlängendifferenz kommen, da sich die Knochensubstanz des Oberschenkelknochens durch das Absterben von Zellen verringert und sich damit negativ auf die Beinlänge auswirkt.
• Gelenkerguss in der Hüfte
• Tritt eine Hüftkopfnekrose jedoch bei Kindern auf, häufig aufgrund eines Morbus Perthes, macht sich dies vor allem durch die verringerte Aktivität und das Vermeidungsverhalten des Kindes bemerkbar. Bei einem zuvor sehr aktiven Kind sollte dies nicht mit Trägheit verwechselt werden, sondern schnellstmöglich orthopädisch abgeklärt werden.

Die Schmerzen einer Hüftkopfnekrose sind nicht immer eindeutig auf ihre Ursache zurückzuführen, was eine genaue Diagnosestellung erschweren kann.

• Dennoch kommt es sehr häufig zu ziehenden Schmerzen in der Leiste, die sich in Bewegung verschlimmern.
• Auch Schmerzen im Knie werden bei einer Hüftkopfnekrose oftmals beschrieben.

Für die Diagnose entscheidend sind neben der Schmerzanamnese
auch Faktoren wie

• Familienanamnese,
• Risikofaktoren und
• Begleiterkrankungen.

Aus diesen Informationen lässt sich meistens bereits eine Hüftkopfnekrose als Ursache der Beschwerden vermuten, jedoch sollte zusätzliche eine geeignete Bildgebung erfolgen, um eine endgültige Diagnose treffen zu können.

Viele weitere Erkrankungen, die zu Hüftschmerzen führen können, haben wir in unserem Artikel Hüftschmerzen zusammengefasst.

Da für den Verlauf einer Hüftkopfnekrose auch der Therapiebeginn entscheidend ist, sollte möglichst früh ein Hüft- und Beckenspezialist aufgesucht werden.

Ein guter Spezialist in diesem Bereich

• erkennt die typischen Beschwerden frühzeitig
  und
• kann dementsprechend die richtige Bildgebung und Befunden
  und
• anschließende Therapie selbst durchführen.
• Während viele orthopädischen Kollegen frühzeitig bereits eine Operation anraten, erkennt ein Hüft- und Beckenspezialist genau, wann diese tatsächlich notwendig ist und wann eventuell auch eine konservative Maßnahme ausreichend ist.
  Lassen Sie sich daher immer vorher von einem Hüftspezialisten genau beraten.

Die Diagnose einer Hüftkopfnekrose wird am besten mit einer MRT Untersuchung der Hüfte gestellt.
Für Verlaufskontrollen eignen sich besonders gut der Ultraschall, da eine Selbstheilung mit weniger Wasser in der Hüfte einhergeht.
In der Regel reduziert sich das Wasser in der Hüfte parallel zur Selbstheilung. Ein Ultraschall der Hüfte kann schnell und strahlenfrei durchgeführt werden.

Eine Hüftkopfnekrose im Röntgenbild zeigt sich leider erst in fortgeschrittenen Stadien.
Im Röntgenbild kann man am besten Erkennen, ob der Hüftkopf bereits eingebrochen ist.

Ein Ultraschall (Sonographie) bei einer Hüftkopfnekrose eignet sich, um möglichst schnell Aufschluss über einen Krankheitsprozess innerhalb des Hüftgelenks (intraartikulär) zu erhalten.

Ein Ultraschall stellt vor allem weiche Gewebe besonders gut dar, sodass zwar auch die Oberfläche des Hüftkopfes beurteilt werden kann, aber vor allem Entzündungsprozesse oder Ergussbildung im Bereich des Hüftgelenks deutlich werden. Besonders im direkten Seitenvergleich kann ein Ultraschall hinweisend auf eine Hüftnekrose sein. 
Leider kann man mit dem Ultraschall nur indirekte Zeichen einer Hüftkopfnekroese erkennen.

Da jedoch gerade im Anfangsstadium meist keine deutlich sichtbaren Veränderungen erkennbar sind, wird eine Hüftkopfnekrose häufig erst spät diagnostiziert.

Ein Röntgenbild eignet sich zur Darstellung von
Knochenstrukturveränderungen und -verformungen, die bei einer Hüftkopfnekrose auftreten können.

Die Knochen und ganze Gelenke lassen sich demnach gut beurteilen.

Jedoch sind solche Knochenveränderungen bei einer Hüftkopfnekrose
im Frühstadium meist noch nicht zu sehen.
Ein Röntgenbild könnte im Frühstadium (ARCO Stadium 1) also einen unauffälligen Befund liefern, obwohl bereits eine Pathologie vorliegt.

In diesem Fall kann ein MRT der Hüfte Aufschluss bringen, denn dort lassen sich
auch kleine Veränderungen meist sehr präzise beurteilen. 

Lesen Sie auch mehr in unserem Artikel Röntgen.

Das MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) der Hüfte bietet bei einer Hüftkopfnekrose einige Vorteile gegenüber dem gewöhnlichen Röntgen.

Bei einem MRT

1. können nämlich nicht nur die Knochenstrukturen sehr präzise beurteilt werden,
2. sondern auch umliegende Gewebe und mögliche Entzündungsvorgänge.

Somit werden nicht nur knöcherne Veränderungen erkannt, sondern auch Auswirkungen der Erkrankung auf das Weichteilgewebe wie z.B. Ergussbildung, Knochenmarködem oder Entzündung.
Zusätzlich ist die Auflösung sehr hoch, sodass pathologische Veränderungen auch schon im Frühstadium detektiert und behandelt werden können.

Das MRT spielt in der Diagnostik und der Therapie der Hüftkopfnekrose eine große Rolle. Anhand dieser Aufnahmen wird ebenfalls die
Einteilung der Erkrankung in Stadien, sogenannte ARCO-Stadien, vorgenommen.
Diese Stadien entscheiden maßgeblich über

• Ausmaß,
• Therapie und
• Prognose der Hüftkopfnekrose. 

Lesen Sie auch mehr zum Thema MRT der Hüfte.

In einigen Fällen kann es sinnvoll sein durch Kontrastmittel ein besseres MRT Bild der Hüfte zu bekommen.
Gerade eine grenzwertige Durchblutungssituation kann besser dargestellt werden.
Pausch wird allerdings kein Kontrastmittel bei einer Hüftkopfnekrose im MRT benötigt.

Die Einteilung nach ARCO lässt den Krankheitsverlauf einer Hüftkopfnekrose in
Stadien von 0 bis 4 einteilen.
Diese Stadien unterscheiden sich in der Ausprägung der Krankheitsspezifischen Veränderungen des Knochens und in ihrer Sichtbarkeit in verschiedenen Bildgebenden Verfahren.

• Das Stadium 0 zeigt noch keine Veränderungen
• In frühen Stadien (1) sind die Veränderungen am Knochen noch gering und lassen sich nur in der Histologie (Gewebeuntersuchung) oder im MRT darstellen.
• Im Stadium 2 kommt es bereits zu strukturellen Veränderungen im Knochen, was auch im Röntgen beurteilt werden kann.
• Im Stadium 3 führen die Strukturveränderungen des Hüftkopfes zu
  Brüchen und Deformitäten und
• Stadium 4 stellt das Endstadium mit einem völlig verformten und funktional eingeschränkten Hüftkopf dar. 

Diese Einteilung ist wichtig zur Beurteilung von Ausprägung, Therapie und Prognose der Erkrankung.

Ein Bone Bruise oder auch Knochenprellung genannt, ist eine Verletzung des Knochens, welche meist nach

• einem Trauma,
• bei zu hoher Intensität beim Sport (Überlastung)
  oder
• Verschleiß (Hüftarthrose)

auftritt

Dabei handelt es sich um Mikroverletzungen des spongiösen Knochens, welche durch Einblutungen, Ödembildung und Reparaturprozesse begleitet werden.

Da eine Hüftkopfnekrose die Struktur des Knochens verändert, können auch hier Bone bruises auftreten.
Diese finden sich dann vor allem im Bereich des Hüftkopfes, wo die größte Schädigung der Knochenstruktur auftritt.

Diese Mikrotraumen des Hüftkopfes bei einer Hüftkopfnekrose, lassen sich vor allem in der Frühphase finden, wenn weitere, schwerwiegende Verletzungen noch nicht eingetreten sind.
Aber auch in der Beckenpfanne findet man einen Bone bruise.
Deswegen sollte man zum Nachweis von Bone bruises in jedem Fall ein MRT durchführen lassen.

Weitere Informationen erhalten Sie im Artikel Bone Bruise der Hüfte.

Bei einer Hüftkopfnekrose können Ödeme, vor allem Knochenmarködeme auftreten.

1. Meist sind sie auf die Minderversorgung des Knochens mit Blut zurückzuführen und damit Folge des ischämischen Geschehens der Hüftkopfnekrose.
2. Zusätzlich können solche Ödeme jedoch auch als Folge von mechanischer Belastung auftreten, z.B. nach einem Trauma oder bei Hüftarthrose.
3. Generell finden sich Knochenmarködeme häufig bei Erkrankungen, die die Knochenstruktur angreifen wie eine Hüftkopfnekrose, rheumatoide Arthritis oder Osteomyelitis oder einem Knochenmarködemsyndrom (KÖS).

Bei einem Verdacht auf ein Ödem bei einer Hüftkopfnekrose sollte zur genauen Beurteilung ein MRT der Hüfte durchgeführt werden.

Die Therapie einer Hüftkopfnekrose ist zuallererst abhängig von der Ursache der Erkrankung.

• Liegt der Hüftkopfnekrose schädigendes Verhalten wie beispielsweise Rauchen oder Alkoholmissbrauch zugrunde, sollte dies unbedingt vermieden werden.
• Auch bei systemischen Erkrankungen, die eine Hüftkopfnekrose auslösen können, sollte neben der Therapie des Hüftgelenks auch auf eine adäquate Therapie der Grunderkrankung geachtet werden.

Darüber hinaus richtet sich die Therapie der Hüftgelenksnekrose auch
nach dem ARCO-Stadium, sprich der Ausprägung der Erkrankung.

1. In frühen Stadien (1 und 2) kann eine Entlastung der Hüfte und eine Durchblutungsförderung eine ausreichende Therapie darstellen.
   Bei Lumedis wird in diesen Stadien eine spezielle Mikrozirkulationstherapie durchgeführt.
   Dadurch entsteht kurzfristig eine Einblutung im Knochen, die anschließend durch neu auswachsende Blutgefäße kompensiert wird.
   Dies soll auch längerfristig eine bessere Blutversorgung des Knochens sicherstellen.
2. In fortgeschritteneren Stadien (3 und 4) kann meist auf eine größere operative Intervention nicht mehr verzichtet werden.
   Dabei werden nekrotische Knochenareale ausgeräumt und das Gelenk anschließend wieder stabilisiert.
   Die Prognose sind in diesen Stadien meist ungünstig.
3. Wenn bereits sehr viel Knochensubstanz abgestorben ist, kommt häufig nur noch eine Totalendoprothese in Frage, bei der das gesamte Hüftgelenk ausgetauscht wird.
   Diese Maßnahme sollte jedoch ausgiebig mit dem behandelnden Orthopäden besprochen werden, da ein künstliches Hüftgelenk nicht unbegrenzt ausgetauscht werden kann und einen großen operativen Eingriff darstellt.

Eine Operation stellt bei einer Hüftkopfnekrose vor allem
in fortgeschrittenen Stadien (3 und 4) eine Therapieoption dar.

Wenn bereits viel eigene Knochenstruktur verloren gegangen und abgestorben ist, lässt sich diese durch konservative Maßnahmen nicht ausreichend wiederherstellen.
In Abhängigkeit des Ausmaßes der zugrunde gegangenen Knochenmasse, kann eine Umstellungsosteotomie oder eine Totalendoprothese der Hüfte (Hüft-TEP) notwendig werden.

• Dabei wird entweder das geschädigte Areal des Knochens durch eine Umstellung aus der Belastungszone bewegt oder
• das gesamte Hüftgelenk ausgetauscht.

Wann jedoch im einzelnen Fall operiert werden sollte, muss der behandelnde Orthopäde oder Hüft- und Beckenspezialist individuell anhand des Krankheitsverlaufes beurteilen. 

Lesen Sie auch mehr zum Thema Hüftprothese.

Hüft-TEP steht für Hüftgelenk-Totalendoprothese. Dies bezeichnet ein künstliches Hüftgelenk, bei dem erkrankte oder verformte Anteile des Knochens durch Implantate ersetzt werden.

• Bei einer Totalendoprothese werden alle Anteile des Hüftgelenks ausgetauscht.
• Es existieren jedoch ebenfalls künstliche Hüftgelenke, bei denen nur gewisse Teile wie beispielsweise Pfanne oder Hüftkopf ersetzt werden.

Bei einer Hüftkopfnekrose wird eine Hüft-TEP meist erst bei fortgeschrittenen Stadien in Betracht gezogen, da die Deformität des Knochens dann meist so gravierend ist,
dass eine Teilprothese nicht zum gewünschten Erfolg führen würde.

Lesen Sie auch mehr zum Thema künstliches Hüftgelenk.

Prinzipiell kann eine Hüftkopfnekrose auch von selbst ausheilen.
Dazu stehen die Chancen allerdings nur im ARCO-Stadium 0 und 1 relativ gut.

In fortgeschritteneren Stadien kann in der Regel nicht mehr mit einer Selbstheilung gerechnet werden.

Zusätzlich spielt das Alter der Patienten eine Rolle.

• Da bei Erwachsenen der normale Reparaturmechanismus der Knochen nicht mehr so aktiv funktioniert wie bei Kindern,
• haben jüngere Patienten oder Kinder (beim Morbus Perthes) generell
  bessere Chancen auf eine Selbstheilung der Hüftkopfnekrose.

Weitere Faktoren, die die Selbstheilung beeinflussen können sein:

• Unterbrochene Blutzufuhr
  Das Ausmaß der unterbrochenen Blutzufuhr ist entscheidend, ob eine Selbstheilung möglich ist oder nicht!
• Progression der Erkrankung
  Wenn die Blutzufuhr nicht wiederhergestellt wird, schreitet die Krankheit fort. Das Knochengewebe stirbt weiter ab, was zu einer Schwächung und schließlich zum Kollaps des Hüftkopfes führt. Diese strukturellen Veränderungen sind irreversibel und verschlechtern sich ohne Behandlung.
• Mechanische Belastung
  Der Hüftkopf ist einer ständigen mechanischen Belastung durch das Körpergewicht und die Bewegung ausgesetzt. Geschädigtes Knochengewebe kann diesen Belastungen nicht standhalten, was zu Mikrofrakturen und weiteren Schäden führt. Die kontinuierliche Belastung erschwert die Heilung des bereits geschädigten Gewebes.
• Verzögerte Diagnose und Behandlung
  Oft wird eine Hüftkopfnekrose erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, wenn bereits erhebliche Schäden am Knochengewebe eingetreten sind. Je weiter die Erkrankung fortgeschritten ist, desto geringer sind die Chancen auf eine natürliche Heilung.

Die Dauer einer Hüftkopfnekrose verläuft individuell unterschiedlich, da es keinen einheitlichen Ablauf der Erkrankung gibt.

• In manchen Fällen kommt die Hüftkopfnekrose zwischenzeitlich zum Stillstand, sodass die Betroffenen wenig Beschwerden haben und auch der Knochendefekt nicht weiter voranschreitet.
• In manchen, eher weniger stark ausgeprägten Fällen ist auch eine Selbstheilung möglich.
• Dennoch schreitet die Erkrankung bei vielen Patienten allmählich fort und führt zu schweren Deformitäten des Hüftkopfes. 

Unbehandelt führt eine Hüftkopfnekrose innerhalb von ca. 2 Jahren meist zu einem Einbruch des Hüftgelenks.

Die Rehabilitation ist genau so wichtig wie die Behandlung der Hüftkopfnekrose.
In der Phase der Reha kommt es zu einer Selbstheilung des Hüftkopfes.
In dieser Phase entscheidet sich, ob das Hüftgelenk erhalten bleibt oder "zusammenbricht".

Eine Laufbandanalyse liefert wichtige Erkenntnisse zur Belastung des Hüftkopfes beim Gehen, da hierbei

• die Gelenkstellung und
• die Funktionalität des Hüftgelenks

genau untersucht werden können.

Mit Hilfe von modernster Videotechnologie und Druckmessplatten können Erkrankungen des Bewegungsapparates in Bewegung und unter natürlichen Belastungsverhältnissen (z.B. aufrechter Gang) untersucht werden.

Bei einer Hüftkopfnekrose eignet sich die Laufbandanalyse nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur postoperativen Verlaufskontrolle.
Somit kann der Therapieerfolg beobachtet und im Verlauf beurteilt werden.

Weitere Informationen erhalten Sie im Artikel Laufanalyse.

Vor allem, wenn sich eine Hüftkopfnekrose noch im Anfangsstadium befindet, kann ein tägliches Training mit den "richtigen" Übungen die Beschwerden deutlich verbessern.

• Häufig kommt es gerade zu Beginn aufgrund der unspezifischen Hüftschmerzen zu Schonhaltungen und Verspannungen, welche sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken können.
• Es kommt zu einem Muskelabbau und einer Fehlbelastung des Hüftgelenks.

Mit den richtigen Trainingsübungen kann dies jedoch verhindert werden.
Vor allem die

• Gesäß-,
• Bauch-
  und
• hintere Beinmuskulatur sollten dabei gestärkt werden, da sie das Hüftgelenk stabilisieren.

Eine ausreichend gestärkte Hüftgelenksmuskulatur kann das Hüftgelenk entlasten und Überlastungsschäden am Knochen verhindern.

Beinpendeln
In Rückenlage das betroffene Bein gestreckt halten und vorsichtig hin- und herpendeln lassen. Dies dient zur sanften Mobilisierung des Hüftgelenks, ohne es zu belasten.

Knie zur Brust ziehen
Langsame Bewegung, bei der das Knie des betroffenen Beines zur Brust gezogen wird, so weit es ohne Schmerzen möglich ist. Diese Bewegung fördert die Beweglichkeit der Hüfte.

Isometrische Übungen für den Hüftstrecker (Gluteus maximus)
In Rückenlage das Gesäß anspannen und halten, ohne dabei das Bein oder die Hüfte zu bewegen. Dies fördert die Durchblutung und trainiert den Gluteus, ohne den Hüftkopf zu belasten.

Seitliches Beinheben
In Seitenlage das obere Bein anheben und halten, um die Abduktoren zu stärken. Dies unterstützt die Stabilität der Hüfte und entlastet den Hüftkopf.

Beinabduktion im Liegen
Während Sie auf dem Rücken liegen, wird das betroffene Bein seitlich vom Körper weggestreckt und langsam wieder zur Ausgangsposition zurückgeführt. Diese Übung hilft, die Abduktoren zu kräftigen.

Hüftgelenksrotation im Sitzen
Aufrecht sitzen und das Bein auf dem gegenüberliegenden Knie ablegen, wenn möglich. Die Hüfte leicht nach außen drehen, ohne dass Schmerzen auftreten. Diese Übung erhält die Rotationsbeweglichkeit und fördert die Durchblutung.

Hüftstreckung im Vierfüßlerstand
Im Vierfüßlerstand das betroffene Bein nach hinten strecken, ohne das Becken zu kippen. Dies kräftigt den unteren Rücken und die Gesäßmuskulatur.

Dehnübungen bei einer Hüftkopfnekrose haben ebenfalls einen hohen Stellenwert bei der konservativen Therapie.

Die richtigen Übungen helfen dabei, die Hüfte wieder beweglicher zu machen und Versteifungen und Schonhaltungen entgegenzuwirken.

• Dehnübungen der Hüfte führen bei einer Hüftkopfnekrose zu einer
  besseren Durchblutung der gelenknahen Strukturen, wie Schleimbeutel, Kapsel und Bändern.
• Zusätzlich fördern solche Dehnübungen die Produktion von Gelenkflüssigkeit, welche die Knorpelversorgung verbessert.
• Im Krankheitsverlauf einer Hüftkopfnekrose kann dies sehr wichtig werden, da es den Abbauprozess von Knochensubstanz verlangsamen kann.

Wichtig dabei ist jedoch die richtige und an den Krankheitsverlauf angepasste Durchführung dieser Übung. Deswegen ist eine orthopädische Beratung oder eine Physiotherapie zu empfehlen.