Knochennekrose

Eine Knochennekrose ist eine ernst zunehmende und schwerwiegende Erkrankung, die durch verschiedenste Ursachen ausgelöst werden kann. Für eine Behandlung ist eine ausführliche Diagnostik von großer Bedeutung. 

Wir von Lumedis haben uns auf die Behandlung von Knochennekrosen und den Folgeschäden dieser spezialisiert und stehen Ihnen mit unserer langjährigen Erfahrung beratend zur Seite. Vereinbaren Sie einen Termin bei uns. 

Unter einer Knochennekrose versteht man ein aus verschiedenen Gründen ausgelöstes Absterben von Knochenzellen, mit daraus resultierenden Beschwerden und einer dringenden Behandlungsindikation.
Ein Synonym für eine Knochennekrose ist ein Knocheninfarkt.

Eine Knochennekrose, auch als avaskuläre Nekrose oder Osteonekrose bezeichnet, kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden. Hier sind einige mögliche Ursachen:

• Verletzung/Unfall
  Eine Verletzung, wie zum Beispiel ein Bruch oder eine dislozierte Gelenkverletzung, kann die Blutversorgung zu einem Teil des Knochens unterbrechen und zu einer Nekrose führen.
• Steroidmedikamente (besonders Cortison)
  Die langfristige Einnahme von Steroidmedikamenten kann das Risiko einer Knochennekrose erhöhen, indem sie die Blutgefäße einschränken und den Knochen schwächen.
• Alkoholkonsum/Alkoholismus
  Übermäßiger Alkoholkonsum kann auch das Risiko einer Knochennekrose erhöhen, indem er die Blutgefäße einschränkt und die Knochen schwächt.
• Erkrankungen, die zu einer Knochennekrose führen können
  Bestimmte medizinische Bedingungen, wie
  • Sichelzellenanämie
  • Lupus erythemotodes
  • HIV-Infektion
  • Morbus Gaucher
    oder
  • Thrombophilie (Bluterkrankheit)
• Strahlentherapie
  Strahlentherapie kann dazu führen, dass der Knochen schwächer wird und die Blutgefäße einschränkt, was zu einer Nekrose führen kann.
• Pubertät und Wachstum
  Durch das Einsetzen von Sexualhormonen in der Pubertät kann es zu Knochennekrosen wie
  • Morbus Perthes
  • Morbus Panner
  • Morbus Köhler I und II 
    kommen.
• Unbekannte Ursachen
  In einigen Fällen kann eine Knochennekrose auch ohne ersichtlichen Grund auftreten, was als idiopathische avaskuläre Nekrose bezeichnet wird.
  Leider gibt es sehr häufig Knochennekrosen ohne einen erkennbaren Grund

Entzündungen sind einer der häufigsten Gründe, weshalb es zu einer Knochennekrose kommt. Vor allem chronische Entzündungen, die sich in einem Knochen ausbreiten, können dafür sorgen, dass Knochenzellen in einem Knochen absterben und daraus eine Nekrose entsteht.

Bei immer wieder durchgeführten Fehlbelastungen oder Überlastungen kann es zu Reizungen der Knochenhaut mit anschließender Entzündung dieser kommen und bei Nichtbehandlung eine entsprechende Nekrose des Knochens daraus resultieren.

Überlastungen, die regelmäßig durchgeführt werden und immer über das Limit hinaus gehen, können dazu beitragen, dass zu hohe Kräfte auf bestimmte Knochen lasten und diese überansprucht werden, was dann zu einer so genannten aseptischen Knochennekrose führen kann. Hier sind vor allem Knochen betroffen, die mechanisch sehr beansprucht sind. Zu nennen wären Knochen des Beines, der Füße und der Arme.

Auch gibt es einige Knochenerkrankungen, die zu einer Knochennekrose führen können. Neben den bösartigen Erkrankungen, wie Krebserkrankungen mit Metastasen im Knochen kann auch eine sehr starke Osteoporose dazu führen, dass Knochenzellen absterben.

Ebenfalls relativ häufig kommen Knochennekrose dann vor, wenn ein chronischer Alkoholmissbrauch vorhanden ist. Bei schweren Alkoholikern sind nicht selten auch Gelenke oder Knochen nekrotisch und verursachen starke Schmerzen. Hier ist vor allem der Oberschenkelknochen betroffen, dessen Nekrose eine sofortige Handlungsindikation darstellt. In diesem Fall wird meistens ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt.

Knochen ist sehr gut durchblutet, die Knochenhaut ist des weiteren gut mit Nerven durchzogen. Kommt es zu einer Durchblutungsstörung des Knochens sterben Zellen des Knochens ab und eine Nekrose resultiert daraus.

Wie jedes andere Gefäß können sich die auch zum Knochen führenden Gefäße verschließen, es entsteht ein so genannter Knocheninfarkt mit daraus resultierenden Nekrosen des betroffenen Knochens. Durchblutungsstörungen des Knochens kommen aber trotzdem als Ursache einer Knochennekrose verhältnismäßig selten vor.

Von Knochennekrosen sind vor allem die Knochen betroffen, die einem starken mechanischen Reiz ausgesetzt sind.
Es wären zu nennen die Oberschenkel- (hier besonders die Hüftkopfnekrose) oder Unterschenkelknochen sowie die Knochen des Fußes (Morbus Köhler I und II) und des oberen Sprunggelenkes (Osteochondrosis dissecans). Weiterhin können die Nekrosen aber auch an der Schulter, am Oberarm, am Ellenbogen (Morbus Hegemann/Morbus Panner) oder an der Hand (Morbus Preiser) auftreten.

Das häufigste Symptom, welches bei einer Knochennekrose vorhanden ist, ist der zunächst bewegungsabhängige Schmerz, der im Bereich des betroffenen Knochen auftritt. Er wird als dumpf und quälend beschrieben, ist meistens relativ schwer zu lokalisieren und kann sich auch in umliegende Areale und anderen Knochen ausbreiten. In der Regel ist dieser Schmerz bewegungsabhängig.

Je stärker die Belastung ist, desto stärker ist auch der Schmerz, es kann aber auch vorkommen, dass der Schmerz auch in Ruhe vorhanden ist. Vor allem bei schwerer Knochennekrose klagen die Patienten bereits in Ruhe über deutliche Schmerzen.

Weitere Symptome können Schwellungen sein, die aufgrund eines Einstroms entzündlicher Flüssigkeit zustande kommen. Weiterhin auch eine deutliche Bewegungsbeeinträchtigung, die vor allem den Schmerzen geschuldet ist.

Neben der Krankenbefragung und der Sichtung entsprechender Risikofaktoren für eine Knochennekrose ist der körperlicher Untersuchungsbefund bei der Diagnosestellung einer Knochennekrose besonders wichtig. Hier wird der betroffene Knochen betastet und aktiv und passiv bewegt und es wird beobachtet, ob bei bestimmten Bewegungen stärker Schmerzen entstehen und bei bestimmten Bewegungen eine Besserung der Schmerzen vorhanden ist.

Jede Knochennekrose muss durch eine entsprechende Bildgebung nachgewiesen werden. In aller Regel kommt hierbei ein Röntgenbild zum Einsatz, welches eine Knochennekrose in aller Regel sehr gut und deutlich darstellen kann.

Das Röntgenbild hat eine zentrale Rolle in der Diagnosestellung einer Knochennekrose. Es muss immer durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Knochennekrose besteht.

Das Röntgenbild wird in zwei Ebenen des entsprechenden Knochens durchgeführt, um eine bessere Beurteilung des Knochens zu ermöglichen. Es gibt klassische Zeichen im Röntgenbild, die für eine Knochennekrose sprechen würden. Zu nennen wäre ein Knochennekrose bedingtes Ödem, welches im Röntgenbild in direkter Nachbarschaft der Nekrose zu finden ist. Weiterhin sieht man typischerweise im Röntgenbild bei einer Knochennekrose eine aufgelockerte Struktur des Knochens.

Ein MRT vom Knochen sollte immer dann angefertigt werden, wenn bildgebende Verfahren wie das Röntgen, keinen Hinweis auf die auslösende Ursache der Beschwerden gebracht hat, aber die Beschwerden weiterhin vorhanden sind. Des weiteren, wenn man eine Beteiligung von Muskel und Sehnen vermutet oder auch von Nerven, die gereizt oder geschädigt sind. Zudem kann es ein Knochenmarködem identifizieren.

Das MRT stellt eine Zweitliniendiagnostik dar, zunächst sollte Röntgen oder Ultraschall in Ausnahmefällen auch eine CT Untersuchung durchgeführt werden.

Man unterscheidet bei der Behandlung einer Knochennekrose eine konservative symptomatische Behandlung von einer operativen Behandlung. Welche Behandlung durchgeführt wird hängt davon ab, wie stark die Knochennekrose ist, welche Ursache dahinter steckt und wie stark und schnell die Knochennekrose voranschreitet.

Bei leichten Knochennekrosen, die langsam voranschreiten kann zunächst eine konservative Behandlung erfolgen. Hierunter versteht man eine strenge Schonung des Gelenks und ein Aufbau der Knochen umgebenden Muskeln durch eine Physiotherapie. Diese soll dazu beitragen, dass der entsprechende Knochen entlastet wird.

Weiterhin sollten entzündungshemmende Medikamente eingenommen werden, um die starken Schmerzen zu reduzieren. Hier würde man Ibuprofen oder Diclofenac einsetzen. Auch kühlende Maßnahmen können helfen, stärkere Schmerzen, die durch eine Knochennekrose entstehen, zu lindern.

Ist die Indikation zu einer operativen Behandlung einer Knochennekrose gestellt worden wird in der Regel ein Gelenkersatz eingesetzt. Klassischerweise wird oftmals bei einer Knochennekrose des Oberschenkelknochens ein künstliches Hüftgelenk operativ eingesetzt. Wichtig ist auch, dass entsprechende Risikofaktoren, wie der Alkohol, abgesetzt werden müssen, da die Gefahr einer erneuten Knochennekrose hierdurch besteht.

Es gibt einige alternativmedizinische Maßnahmen, die die Mikrozirkulation im Knochen verbessern können. Zu nennen wären Wärme- oder auch Kältemaßnahmen, die man in Form von Eispack Auflagen oder Wärmflaschen ein- bis dreimal am Tag durchführen kann.

Weiterhin ist ein weiterer alternativmedizinischer Ansatz die Inhalation von konzentriertem Sauerstoff, der als Überduck in den Körper gelangt und die Zirkulation im Bereich des Knochens verbessern soll. Diese Behandlung wird in der Regel von Rheumatologen oder auch Orthopäden angeboten. Der Verzicht auf Kaffee und Alkohol erhöht des weiteren die Zirkulationsstörung im Knochen. Auf Rauchen sollte gänzlich verzichtet werden.

Zudem sollte eine moderate Bewegung des betroffenen Knochens und Gelenks durchgeführt werden.

Auch wenn es einige positive Ergebnisse in der Behandlung einer aseptischen Knochennekrose durch eine hyperbaren Sauerstofftherapie gibt, ist wissenschaftlich noch keine langanhaltene Wirksamkeit belegt. Auch immer wieder angewandte hyperbare Sauerstoffbehandlungen bei der Erkrankung konnten keinen durchschlagenden Erfolg und eine endgültige Heilung der Knochennekrosen verzeichnen.

Bei relativ eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten von Knochennekrosen sollte aber jeglicher Behandlungsversuch unter anderem auch durch eine hyperbare Sauerstoffbehandlungen zumindest einmalig versucht werden.

Vor allem entzündungshemmende Medikamente werden bei einer Knochennekrose eingesetzt, um die Entzündung und auch die Schmerzen zu linden. Zu nennen wären Ibuprofen, das man in der Dosierung 400-600 mg ein- bis dreimal täglich einnehmen sollte.

Alternativ kann man auch Diclofenac 25-75 mg ein- bis dreimal täglich einnehmen. Bei starken Schmerzen kann die Einnahme von Novaminsulfon ein- bis dreimal täglich 500 mg hilfreich sein. Bei einer Durchblutungsstörung, die eine Knochennekrose zufolge hat, kann der Einsatz einer Blutverdünnung (ASS) in Betracht gezogen werden.

Auch gibt es einige Medikamente, die ein erhöhtes Risiko haben, dass eine aseptische Knochennekrose ausgelöst wird.
Vor allem Medikamente, die bei einer Osteoporose zum Einsatz kommenden Bisphosphonate können auf längere Sicht eine Knochennekrose auslösen. Die Medikamentengruppe ist aber bei der vorbeugenden Behandlung einer Osteoporose dringend notwendig. Gibt es allerdings weitere Risikofaktoren für eine Knochennekrose, sollte auf die Einnahme eines Bisphosphonates verzichtet werden und die Osteoporose Behandlung auf Vitamin D und Kalzium beschränkt werden.

Auch die chronische Einnahme von Cortison kann das Risiko erhöhen, an einer Knochennekrose zu erkranken.
Hier ist eine dringende Abwägung vorzunehmen, ob auf den Einsatz von Cortison verzichtet werden kann. Auch die Höhe des angenommenen Cortisons und die Länge spielen eine maßgebliche Rolle, ob das Risiko einer Knochennekrose unter der Anwendung von Cortison erhöht wird.
Langzeit Einnahmen hoch dosierten Cortisons sollten immer nur unter einer entsprechenden Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Bei der Behandlung einer aseptischen Knochennekrose müssen die Patienten mit einer Behandlungszeit, je nach Ausprägung und Lokalisation sowie Ursache der Nekrose, von 3-6 Monaten rechnen. Hier kann es auch notwendig werden, dass die Nekrose komplett immobil in einer Orthese oder einem Gipsverband gehalten wird.

Muss z.B. bei einer Hüftkopfnekrose eine Hüftprothese eingesetzt werden, kann man davon ausgehen, dass die Nekrose damit beseitigt wird. Es folgen die bei Prothesen empfohlenen Nachbehandlungsmaßnahmen, die in einer zeitnahen Mobilisierung unter Schmerztherapie sowie auch einer Physiotherapie bestehen.

Nach der Implantation einer Endoprothese ist von einer Behandlungszeit von 3-6 Wochen auszugehen, bis die gewohnten Bewegungen wieder durchgeführt werden können.

Die Ausbildung einer Knochennekrose ist ein schweres Krankheitsbild, das eine zeitnahe und längerfristige Behandlung notwendig macht. Die Heilungschancen richten sich nach der Schwere der Nekrose und welche therapeutischen Maßnahmen zur Verfügung stehen. Auch ist die Lokalisation, an der eine Nekrose auftritt, entscheidend, was die Heilungschancen angeht.

Die Hüftkopfnekrose, die durch die Implantation einer Hüftgelenksgelenks behandelt wird, hat eine verhältnismäßig gute Heilungschance, da unter Ausschaltung der auslösenden Ursache und der Risikofaktoren nicht mit einem Wiederauftreten der Nekrose zu rechnen ist.

Bei Knochennekrosen, deren Ursachen man nicht kennt und wo eine operative Behandlung schwer oder nicht möglich ist, sind die Heilungschancen verhältnismäßig schlecht. Es kann trotz einer intensiven Behandlung im Sinne einer Ruhigstellung zwar zu einer Besserung und sogar Abheilung der Beschwerden kommen, es kann aber auch unter Umständen jederzeit zu einem erneuten Wiederauftreten der Nekrose kommen.

Wichtig ist in jedem Fall, dass die Risikofaktoren, die eine Knochennekrose begünstigen, reduziert oder ganz ausgeschalten werden.

Auch gibt es einige Übungen, die man bei einer Knochennekrose anwenden kann, um diese schneller zur Abheilung zu bringen. Es sind vor allem muskelbewegende Übungen. Je nach Ort der Nekrose muss man natürlich die vorgeschriebene Ruhephase (Ruhigstellung) abwarten, bis man mit einer leichten Bewegung des betroffenen Körperbereiches beginnen kann.

Die Übungen sind sowohl leicht muskeldehnende Übungen aber auch muskelaufbauende Übungen. Körperliche Aktivität im Gesamten sollte schonend und nicht überlastend durchgeführt werden.