Impingementsyndrom

Das Impingementsyndrom ist ein häufiges Krankheitsbild der orthopädischen Praxis.
Da es viel zu häufg und früh zu Operationen kommt, ist die frühzeitige Diagnosestellung und spezifische Therapie für die Prognose sehr wichtig.
Aus diesem Grund gehört das Impingementsyndrom in die Hände eines erfahrenen Schulterspezialisten. 
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Das Impingementsyndrom beschreibt einen Komplex von Erkrankungen, bei denen es zu einer Einklemmung (zu Englisch Impingement) von Weichteilen oder Sehnen im Gelenk kommt.
Der Grund hierfür ist eine Verengung des sogenannten subakromialen oder bzw. und subkorakoialen Raumes, also dem Bereich unterhalb des Akromions, des Schulterdachs, oder bzw. und des Rabenschnabelfortsatzes des Schulterblatts.
Am häufigsten kommt es zur Einklemmung der Sehne des Supraspinatus-Muskels, der Teil der sogenannten Rotatorenmanschette ist.
Dies ist eine muskuläre Einheit, die für die Beweglichkeit und Stabilität der Schulter eine wichtige Rolle spielt.
Das häufigste und prominenteste Symptom des Impingementsyndroms ist das Auftreten von Schmerzen, insbesondere beim seitlichen Anheben des Arms über 90°, was auch als painful arc bekannt ist.

Zu den Ursachen für ein Impingementsyndrom zählen:

• Entzündung der Rotatorenmanschette
• Überlastung der Muskulatur der Rotatorenmanschette
• Verkürzung der Kapsel der hinteren Schulteranteile
• Muskuläre Dysbalancen
• Arthrose des Schultergelenks
• Knöcherner Vorsprung am Schulterdach
• Knöcherne Fehlstellungen infolge eines Bruchs
• Kalkschulter

Das prominenteste und wichtigste Symptom des Impingementsyndroms ist das Auftreten von Schulterschmerzen.
Diese sind vor allem zu Beginn in erster Linie bewegungs- bzw. belastungsabhängig und können dabei meist durch bestimmte Bewegungen reproduziert werden.
Da es sich beim Impingementsyndrom am häufigsten um eine Einklemmung der Supraspinatussehne unter dem Schulterdach oder dem Rabenschnabelfortsatz handelt, kommt es dementsprechend zu schmerzhaften Beschwerden bei Beanspruchung dieses Muskels.
Die Betroffenen verspüren daher vor allem Schmerzen beim Anheben des Armes zur Seite, eine Funktion der Supraspinatussehne.
Typisch ist hierbei vor allem auch der sogenannte „painful arc“, also der schmerzhafte Bogen. Dieser entsteht beim Anheben des Arms zur Seite in einem Winkel zwischen 60^° und 120°.

Da es beim Impingementsyndrom auch zur Einengung von anderen Weichteilen oder Sehnen kommen kann, können dementsprechend auch Schmerzen während anderen Bewegungen auftreten.
Hierzu gehören vor allem die Drehung der Schulter nach außen oder innen, also die Außen- oder Innenrotation.
Seltener treten Missempfindungen im Bereich der Schulter oder des Armes auf.
Das Vorliegen einer Schwellung, Rötung und Erwärmung deutet auf einen entzündlichen Prozess hin, beispielsweise als Ursache des Impingementsyndroms oder im Rahmen einer häufig begleitenden Schleimbeutelentzündung.

Typisch für das Impingementsyndrom ist vor allem das Auftreten von Schulterschmerzen.
Diese liegen zu Beginn der Erkrankung nur bei Belastungen oder Bewegungen vor, die mit einer vermehrten Beanspruchung der Weichteile oder Sehnen einhergehen, die unter dem Schulterdach oder dem Rabenschnabelfortsatz eingeklemmt werden.
So kann beispielsweise das Anheben des Armes zur Seite mit schmerzhaften Beschwerden einhergeh­­­en und zu Einschränkungen der Beweglichkeit und Funktionalität der Schulter führen.
Auch das Arbeiten über Kopf ist häufig mit vermehrter Anstrengung und Schmerzen verbunden.
Im Verlauf kann es bei einem fortgeschrittenen Impingementsyndrom auch zu Schmerzen in Ruhe kommen.
Diese treten vor allem beim nächtlichen Liegen auf der betroffenen Schulter auf.

Alternative Ursachen für Ihre Schmerzen in der Schulter finden Sie auch unter unserem Thema Schulterschmerzen.

Der sogenannte „painful arc“ bezeichnet einen schmerzhaften Bogen der Armbewegung beim seitlichen Anheben durch das Impingementsyndrom.
Dabei treten die Schmerzen ab einem Anheben des Arms über 60° auf und werden ab über 120° wieder geringer.
In diesem Bereich ist der Platz unterhalb des Schulterdachs besonders gering und daher kommen die Schmerzen vor allem bei Bewegungen zwischen diesen Gradzahlen zustande.
Dies lässt sich mittels klinischer Testung durch Anheben des Arms und genaue zeitliche Angabe der Schmerzen gut erfassen, weswegen der painful arc ein recht prominentes Phänomen des Impingementsyndroms darstellt.

Das Impingementsyndrom kann anhand von verschiedenen Aspekten eingeteilt werden.
Die Klassifikation nach Neer beruht auf dem zugrundeliegenden Mechanismus der Schädigung, wobei das Stadium I eine Wassereinlagerung, also ein Ödem, darstellt.
Stadium II beschreibt die Fibrose, also die Ansammlung von Bindegewebe, und Stadium III das Vorliegen eines Knochensporns oder eines Sehnenrisses.

Des Weiteren kann die Einteilung in ein primäres und sekundäres Impingementsyndrom erfolgen.
Ersteres entsteht durch Schädigungen des Schultergelenks selbst, beispielsweise im Rahmen von Verschleiß oder Entzündung.
Das Zweite wird hingegen durch andere Ursachen außerhalb des Schultergelenks hervorgerufen, also beispielsweise Veränderungen der Wirbelsäule oder muskuläre Dysbalancen.

Die Diagnose eines Impingementsyndroms wird mithilfe verschiedener diagnostischer Maßnahmen gestellt.
Dabei wird zunächst in der Anamnese, dem Orthopäden-Patienten-Gespräch, die genaue Symptomatik und deren Auftreten erörtert.
In der klinischen Untersuchung kann mithilfe von zahlreichen verschiedenen Tests der Verdacht auf ein Impingementsyndrom erhärtet werden.
Auch der painful arc mit der schmerzhaften Anhebung des Arms zwischen 60° und 120° kann hier getestet werden.
Zur weiteren Abklärung des Ausmaßes sowie der möglichen zugrundeliegenden Ursachen kommen bildgebende Verfahren zum Einsatz.
Dabei wirken die Untersuchung mittels Ultraschall oder Röntgen vor allem unterstützend, zur Sicherung der Diagnose ist vor allem das MRT der Schulter von Bedeutung.

Für ein Impingementsyndrom gibt es viele verschiedene klinische Tests, die schnell und einfach durchgeführt werden.
Das Ergebnis sollte stets in Zusammenschau mit weiteren diagnostischen Befunden betrachtet werden.
Ein einzelner positiver Test ist nicht gleichbedeutend mit der Diagnose des Impingementsyndroms.

Der bekannteste Test für das Impingementsyndrom ist der painful arc.
Hierbei wird der Arm seitlich nach oben gehoben und über den Kopf geführt.
Treten dabei Schmerzen im Bereich von 60° und 120° Anhebung auf, gilt der Test als positiv und deutet auf eine Einengung im Bereich des Schultereckgelenks hin.

Das sogenannte Impingement-Zeichen nach Neer beschreibt einen Provokationstest.
Hierbei wird das Schulterblatt fixiert und der Arm schnell nach oben vorne und innen bewegt.
Dies provoziert das Aufeinandertreffen der knöchernen Strukturen im Bereich des Schulterdachs.
Bei einem Impingementsyndrom kommt es dabei zu Schmerzen durch die überreizten Muskelsehnen.

Ein weiterer Test ist der Impingement-Test nach Hawkins und Kennedy.
Hierbei wird der Arm im Ellenbogengelenk gebeugt und zur Seite angehoben.
Dann wird er schnell nach innen gedreht, wobei es, ähnlich wie beim Impingement-Zeichen nach Neer, zum Aufeinandertreffen von Strukturen unter dem Schulterdach kommt.
In diesem Fall handelt es sich allerdings um die Muskeln, also die Rotatorenmanschette.
Beim Auftreten von Schmerzen gilt auch dieser Test als positiv und deutet auf ein Impingementsyndrom hin.

Die Durchführung einer bildgebenden Untersuchung der Schulter mittels Ultraschall bietet beim Verdacht auf ein Impingementsyndrom eine einfache und schnell durchführbare diagnostische Möglichkeit.
Dabei können verschiedene Weichteilstrukturen und Gelenkabschnitte im Bereich der Schulter genauer dargestellt und untersucht werden.
Hierbei ist vor allem die Übung und das Können des Untersuchers gefragt.
Mögliche zur Darstellung kommende Schädigungen können hier Gewebeschäden der Rotatorenmanschette sein, wie sie als Folge eines Impingementsyndroms auftreten können.
Auch eine Schleimbeutelentzündung, die oft begleitend auftritt, kann hier festgestellt werden.

Im Röntgenbild können verschiedene Strukturen und Ursachen, die für die Diagnose des Impingementsyndroms von Bedeutung sind, dargestellt werden.
Dabei werden verschiedene Aufnahme-Techniken unterschieden, die entsprechend unterschiedliche Aspekte näher beleuchten.
In der regulären Ansicht der Schulter von vorne können beispielsweise knöcherne Vorsprünge oder Veränderungen im Rahmen von stattgehabten Knochenbrüchen sichtbar gemacht werden.
In der sogenannten Y-Aufnahme können der Raum unterhalb des Schulterdachs und eine mögliche Einengung genauer zur Darstellung kommen.

Das MRT ist beim Verdacht auf ein Impingementsyndrom das diagnostische Mittel zur Sicherung der Diagnose.
Hier können Schädigungen der Weichteile besonders gut dargestellt werden und dementsprechend sollte bei Zweifel an der Diagnose nach Durchführung anderer Verfahren stets ein MRT zum Einsatz kommen. Typische Anzeichen für das Impingementsyndrom im MRT sind Schädigungen im Bereich des Ansatzes der Rotatorenmanschette.
Als Nachteil dieser Untersuchung muss allerdings bedacht werden, dass es sich um eine sehr aufwendige Bildgebung handelt, die zudem keine knöchernen Veränderungen sicher darstellen kann.
Daher ist ein MRT nicht zwingend bei jedem Verdacht eines Impingementsyndroms notwendig.

Die konservative, also nicht-operative, Behandlung ist beim Impingementsyndrom immer primär anzustreben. Eine Operation wird in aller Regel nur bei Versagen dieser therapeutischen Maßnahmen durchgeführt.

Zur akuten Linderung der Beschwerden kommen Schmerzmedikamente, insbesondere aus der Gruppe der Nicht-Steroidalen Antirheumatika, also beispielsweise Ibuprofen, zum Einsatz.
Auch Schmerzsalben, wie Diclofenac, können die Schmerzen an der Schulter lindern.
Des Weiteren helfen bei akuten Beschwerden auch Kälteanwendungen.
Längerfristig bestehende Schmerzen werden hingegen eher mit Wärmeanwendungen behandelt.
Auch lokale Infiltrationen, also Spritzungen, können beschwerdelindernd beim Impingementsyndrom wirken.
Bei länger bestehenden Beschwerden hat sich ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept bewährt:

• Infiltrationen mit Traumeel/Zeel
• Infiltrationen mit Cortison
• Stosswellentherapie
• Triggerakupunktur
• Kinesiotape
   

Das Anbringen von Tapes ist beim Impingementsyndrom ein wichtiger Bestandteil der Therapie, der vor allem in der Phase des Wiederaufbaus der Muskulatur zum Einsatz kommt.
Dadurch wird die Stabilität der Schulter unterstützt und die Muskeln können sich besser erholen und geführt werden.
Für die konkrete Anwendung kommen zahlreiche verschiedene Variationen des Kinesiotapings in Frage.
Bei einer häufig angewendeten Methode wird ein langes Tape vom Schulterdach bis zur Wirbelsäule angebracht, wodurch es quer über das Schulterblatt verläuft.
Das zweite Tape wird in der selben Richtung angebracht, wobei der Ausgangspunkt nicht durch das Schulterblatt sondern den Deltamuskel dargestellt wird.

Die Frage nach dem Kühlen oder Wärmen kann mit der Abhängigkeit des Zeitpunktes beantwortet werden.
Beide Methoden haben ihre spezifischen Vorteile und können in unterschiedlichen Phasen der Behandlung nützlich sein. 

Wann und warum kühlen?

• Akute Phase
  In der akuten Phase eines Impingementsyndroms, wenn die Schulter entzündet und geschwollen ist, kann Kühlen helfen, die Entzündung zu reduzieren und die Schmerzen zu lindern.
  Bei akut bestehenden Schmerzen im Rahmen eines entzündlichen Geschehens ist die Anwendung von kühlenden Elementen meist lindernder.
  Dadurch werden die Entzündungsreaktion und die damit einhergehende vermehrte Durchblutung reduziert.
• Nach körperlicher Aktivität
  Nach Belastungen oder Trainingseinheiten kann Kühlen dazu beitragen, die durch die Aktivität verursachte Reizung zu minimieren und die Erholung zu fördern.

Wie kühlen?

• Eispackungen oder Kühlpacks
  Wickeln Sie diese in ein dünnes Tuch, um Hautschäden zu vermeiden, und legen Sie sie für 15-20 Minuten auf die betroffene Schulter.
• Häufigkeit:
  Mehrmals täglich, insbesondere nach Aktivitäten, die die Schulter belasten.

Wann und warum wärmen?

1. Chronische Phase:
   In der chronischen oder subakuten Phase des Impingementsyndroms, wenn die Entzündung abgeklungen ist und die Schmerzen eher durch Muskelverspannungen und Steifheit verursacht werden, kann Wärmen hilfreich sein.
   Bei längerfristig bestehenden sogenannten chronischen Beschwerden ist hingegen eine Wärme-Anwendung sinnvoller.
   Hier kommen vor allem Wärmekissen oder warme Wickel zum Einsatz.
   Diese wirken fördernd auf die Durchblutung und führen dadurch zu einer besseren Belastbarkeit der Muskulatur.
2. Vor dem Training oder Dehnübungen
   Wärmen vor körperlicher Aktivität oder Trainingstherapie kann die Durchblutung verbessern, die Muskulatur entspannen und die Beweglichkeit der Schulter erhöhen.

Wie wärmen?

• Wärmepackungen oder Heizkissen:
  Verwenden Sie diese für 15-20 Minuten, um die betroffene Schulter zu wärmen.
• Warme Bäder oder Duschen:
  Diese können ebenfalls eine wohltuende Wirkung auf die verspannte Muskulatur haben.
• Häufigkeit:
  Vor Aktivitäten oder bei Bedarf, um Verspannungen zu lösen.

Eine abwechselnde Anwendung von Kälte und Wärme kann teilweise sinnvoll sein:

• Abwechselnde Anwendung
  In einigen Fällen kann eine abwechselnde Anwendung von Kühlen und Wärmen sinnvoll sein, um sowohl Entzündung als auch Muskelverspannung zu behandeln.
• Individuelle Reaktion
  Die Reaktion auf Kälte und Wärme ist individuell verschieden.
  Patienten sollten ausprobieren, welche Methode ihnen am besten hilft, und diese bevorzugen.

Wann eine OP beim Impingementsyndrom gebraucht wird, hängt von den Beschwerden und den zugrundeliegenden Gewebeschädigungen ab.
Zunächst wird bei jedem Impingementsyndrom eine konservative, nicht-operative, Behandlung angestrebt.
Diese kann häufig bei konsequenter und regelmäßiger Durchführung zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden führen.
Sollte eine Besserung allerdings, trotz ausreichend verwendeter konservativer Maßnahmen, ausbleiben, sollte eine Operation erwogen werden.
Führend für die Entscheidung bezüglich operativer Eingriffe ist vor allem die Beschwerdepersistenz, also beim weiterhin bestehenden Schmerz und ausbleibender Linderung.

Die OP beim Impingementsyndrom besitzt, wie jedes andere operative Verfahren auch, bestimmte OP-Risiken.
Über diese erfolgt mit genügend zeitlichem Spielraum vorab eine ausführliche Aufklärung durch den operierenden Arzt.

Die Operation wird bei einem Impingementsyndrom in aller Regel arthroskopisch, also mittels Gelenkspiegelung, durchgeführt.
Dieses Verfahren gilt allgemein als risikoärmer im Vergleich zu einer offenen Operation an der Schulter.
Dennoch kann es dazu kommen, dass Strukturen im Bereich des Schultergelenks verletzt werden.
Eine entsprechende Erfahrung des Operateurs hält dieses Risiko allerdings auf einem niedrigen Niveau.
Auch die Persistenz der Sehnenschädigung nach der Operation ist nicht ausgeschlossen und sollte daher als Risiko bedacht werden.
Bei einer ausgeprägten Gewebeschädigung kann diese leider auch mittels operativer Verfahren nicht immer ausreichend versorgt werden.

Des Weiteren gelten bei der Operation des Impingementsyndroms die allgemeinen Risiken, die auch bei jeder anderen OP vorhanden sind.
Hierzu gehört die Entstehung einer Thrombose, also eines Blutgerinnsels, aufgrund einer zeitweilen Ruhigstellung nach der Operation.
Auch eine Infektion und bzw. oder Entzündung der OP-Wunde oder der Strukturen innerhalb der Schulter ist möglich.
Diesem Risiko kann allerdings durch das sterile Operieren gut entgegen gewirkt werden.

Die Dauer des Impingementsyndroms ist stark von den Beschwerden und dem Zeitpunkt der Diagnose abhängig.
Meist handelt es sich um einen langjährigen Verlauf mit langsamer Entwicklung der Symptome und daraus resultierend einer späten Diagnosestellung.
Daher ist ein direkter und konsequenter Beginn mit der Therapie sehr wichtig für die Dauer und Prognose.
Eine effektive konservative Behandlung kann die akute Reizung und Entzündung der Weichteile und Sehnen unterhalb des Schulterdachs häufig gut lindern.
Es kommt allerdings immer wieder vor, dass daraufhin noch ein operativer Eingriff notwendig ist.
So kann die Dauer zwischen einigen Monaten und einem halben Jahr oder auch länger variieren.

Das Auftreten von Spätfolgen ist bei einem Impingementsyndrom relativ selten, da es bei konsequenter Behandlung meist gut therapiert werden kann.
In seltenen Fällen und bei ausgeprägten Schädigungen des Gewebes kann es allerdings zu Läsionen, also Verletzungen, kommen.
Wichtig ist hierbei vor allem die Ruptur, also der Riss, einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette.
Dies geht mit einer deutlichen Funktionseinschränkung der Beweglichkeit im Schultergelenk einher.
Des Weiteren kann es durch die langfristigen Fehlbelastungen zur Entstehung einer Arthrose, also dem verschleißbedingten Abnutzen, im Schultergelenk kommen.

Das muskuläre Gleichgewicht und die daraus resultierende Stabilität sind für das Schultergelenk, das überwiegend muskelgesichert ist, von großer Bedeutung.
Missverhältnisse zwischen den verschiedenen Muskelgruppen können die Entstehung eines Impingementsyndroms entsprechend begünstigen.
Der muskuläre Dysbalancen-Check dient daher als effektive Methode zur Analyse der Muskulatur im Bereich der Schulter.
Hier können die verschiedenen Muskeln und ihr Zusammenspiel genau analysiert werden.
Muskuläre Schwächen oder Erkrankungen können dabei entdeckt und anschließend mittels gezieltem Training in Angriff genommen werden.

Weitere Informationen finden Sie im Artikel Kraftmesung.

Um dem Impingementsyndrom frühzeitig entgegen zu wirken oder es zu verhindern, gibt es verschiedene Maßnahmen.
Eine wichtige Methode hierfür ist das EMG, also die Elektromyographie.
Dabei handelt es sich um ein Verfahren zur Messung und Überprüfung der muskulären Aktivität durch die Darstellung in elektrischen Strömen.
So können die verschiedenen Muskeln im Bereich der Schulter in unterschiedlichen Zuständen der muskulären Anspannung und Entspannung untersucht werden.
Beim Vorliegen von muskulären Schwächen oder Ungleichgewichten können diese entsprechend ihres Ausmaßes analysiert werden.
Diese Informationen sind für das Aufstellen eines individuellen Trainingsplans zur muskulären Stärkung sehr wichtig.

Bei den sogenannten sekundären Formen des Impingementsyndroms, also dem Vorliegen einer Ursache außerhalb des Schultergelenks selbst, ist ein wichtiger Auslöser eine Fehlhaltung oder Veränderung der Wirbelsäule, insbesondere der Rundrücken.
Bei diesem kommt es zu einer ungesunden Haltung der gesamten Wirbelsäule und damit einhergehend zu einer unausgewogenen Belastung der Schultern.
Dies wiederum kann zu einer vermehrten Beanspruchung der Weichteile und Sehnen der Rotatorenmanschette und somit zum Impingementsyndrom führen.
Bei der Wirbelsäulenvermessung wird mittels spezieller Messinstrumente ohne Strahlenbelastung die gesamte Wirbelsäule genau vermessen.
So können auch Fehlhaltungen, wie ein Rundrücken, oder ein Hohlkreuz frühzeitig entdeckt werden.

Das regelmäßige Durchführen von Trainingsübungen ist sehr wichtig, um einem Impingementsyndrom vorzubeugen oder frühzeitig entgegen zu wirken.
Dabei steht die muskuläre Stärkung und dadurch die Förderung der Stabilität im Schultergelenk im Vordergrund.

Eine einfache und effektive Übung zur Stärkung der Rotatorenmanschette ist das Durchführen von Schwingungen der ausgestreckten Arme im Stehen.
Der Stand sollte hüftbreit mit leicht gebeugten Knien sein, um den Rücken zu schonen.
Die Arme werden seitlich im 90° Winkel ausgestreckt. Dann werden sie in kleinen Bewegungen mit einem geringen Radius schnell nach oben und unten bewegt.
Dabei können die Handflächen in verschiedene Richtungen gedreht werden.
Dies führt zu einer Stärkung aller Muskelgruppen der Rotatorenmanschette.
Die Übung kann beispielsweise mit 10 Schwingungen pro verwendeter Stellung der Handfläche in jede Richtung erfolgen.

Bei einer weiteren Übung wird der Oberkörper im Stehen nach vorne gebeugt.
Der Kopf und die Arme hängen dabei locker in Richtung Boden.
Anschließend wird die Wirbelsäule langsam und Wirbel für Wirbel aufgerichtet.
Zuletzt werden die Schultern kraftvoll nach hinten und unten gezogen. Dies lockert die Weichteile im Schultergelenk.